Zašto je važno što ranije započeti liječenje oboljelih od SMA?

Tekst napisala: Dr Nedeljka Zrno

Jedna od bolesti o kojoj se često govori u zadnje vrijeme je spinalna mišićna atrofija (SMA). S ogromnim razlogom. Sada imamo lijek za bolest koja je ranije značila smrt u prvim godinama života. Mjesec kolovoz je mjesec svjesnosti o spinalnoj mišićnoj atrofiji, ali na SMA mislimo i moramo misliti cijelu godinu. Danas dostupnim lijekovima možemo kontrolirati ovu bolest. S mogućnošću liječenja SMA otvorio se niz pitanja i izazova od kojih neke lakše, a neke teže savladavamo. Veliko je pitanje kada će se uvesti novorođenački probir kojim bismo bili u mogućnosti otkriti djecu u presimptomatskoj fazi bolesti  kada je optimalno započeti liječenje. 

Spinalna mišićna atrofija (SMA) je autosomno recesivno nasljedna bolest u kojoj na 5. kromosomu nedostaje SMN1 gen (engl. survival motor neuron 1 gene).  Zbog nedostatka ovog gena organizam ne može proizvesti SMN protein (engl. survival motor neuron protein) što dovodi do propadanja neurona kralježnične moždine. Kao posljedica propadanja neurona, stradaju mišići koje ti neuroni inerviraju. Pojavljuju se poteškoće s disanjem i hranjenjem. Oslabljeno disanje dovodi do neučinkovitog kašlja, hipoventilacije za vrijeme spavanje te ponavljajućih infekcija. Najčešći uzrok smrti je zatajenje disanja. 

Dijeli se u pet tipova (0-4). Može uznapredovati već u trudnoći i tada se radi o najtežem tipu 0 gdje smrt nastupa u prvim tjednima života. Bolesnik koji ima SMA tip 4 živi normalan životni vijek uz tek neznatna ograničenja. 

Spinalna mišićna atrofija je uz cističnu fibrozu najčešća autosomno-recesivna nasljedna bolest s incidencijom 1:14300 gledano po novorođenačkim probirima koji se provode u sve više zemalja svijeta s tendencijom rasta.

Bolest je opisana još u 19. stoljeću, ali je trebalo proći više od 100 godina da se otkrije odgovorni SMN1 gen smješten na kratkom kraku 5. kromosoma. Kada je bolest prvi put opisana, na osnovu kliničke slike nastala je pretpostavka da je SMA bolesti mišića. Kasnije se spoznalo da je SMA bolest perifernih živaca. Zbog propadanja neurona ne mogu funkcionirati mišići što za posljedicu ima njihovu atrofiju.

Možete li zamisliti da od iste bolesti jedan oboljeli umre ne doživivši punih mjesec dana, a drugi s istom mutacijom živi normalno? Čak može proživjeti cijeli normalan životni vijek i ne znajući da nosi tu gensku mutaciju? 

Zanimljiv je i još nedovoljno istražen ljudski genom. Za otkriće genetske podloge SMA zaslužna je Suzie Lefebvre koja danas radi u INSERM-u u Parizu (Institut National de la Sante et de la Recherche Medicale). Sa svojim suradnicima je 1995. godine objavila važno otkriće: SMN je gen zbog kojeg nastaje spinalna mišićna atrofija. 

Nakon toga je otkrivena za razvoj lijekova možda još i važnija činjenica. Postoji gen SMN2 koji se nalazi na istom 5. kromosomu i vrlo je sličan SMN1 genu. Ipak zbog sitne razlike u građi može proizvesti tek malu količinu funkcionalnog, punovrijednog SMN proteina.  Taj, možemo reći, „zaštitni“ SMN2 gen imaju samo ljudi. On se u nekoliko parova baza razlikuje od SMN1 gena, ali je 90% konačnog proteina koji on kodira, manje vrijedan i brzo se razgrađuje. 

Težina kliničke slike najviše ovisi o broju kopija tzv. „zaštitnog“ SMN2 gena.

Ovisno o količini SMN proteina, bolest može imati različite kliničke oblike, od SMA tip 0 nespojivim sa životom, do SMA tip 4 kod kojeg oboljeli žive normalan životni vijek, a može se dogoditi da bolest dugo, zbog blagih simptoma, bude neprepoznata.

Tip 0 se progresivno razvija u trudnoći. Očituje se oskudnim pokretima ploda, te mlohavom slabošću i nepovratnim propadanjem mišića. Nema motoričkog napretka. Završava smrću intrauterino ili u prvim tjednima života. 

SMA tip 1 je najčešća (do 60%). Majka može već u trudnoći slabije osjećati pokrete ploda čemu je razlog snižen mišićni tonus. Novorođenče slabašno plače. Dijete ima slabu aktivnu motoriku ekstremiteta, lica i trupa, uključujući i respiratorne mišiće. Mišićna hipotonija je impresivna. Dijete leži na leđima „poput žabe“. Odsutni su vlastiti tetivni refleksi. Prirodni je tijek bolesti završavao smrću prije drugog rođendana, a to je sada, zahvaljujući modificiranom tijeku bolesti, prošlost.

SMA tip 2 pojavljuje se u dobi 3-15 mjeseci. Ova djeca dosegnu stadij samostalnog sjedenja, ali ne prohodaju. 

SMA tip 3 manifestira se nakon 18. mjeseca života, u prosjeku oko 3.godine. Ta djeca samostalno prohodaju, ali tu sposobnost mogu izgubiti. Mogu živjeti normalan životni vijek. 

SMA tip 4 najčešće počinje u odrasloj dobi, iza 30. godine života. Očituje se blagom slabošću mišića i stoga se nekad slučajno otkrije kad oboljeli traži medicinsku pomoć zbog drugih tegoba.

Većina zemalja u okruženju uvela je novorođenački probir. Znanstvene studije koje prate djece otkrivenu novorođenačkim probirom su dokazale, odnosno potvrdile: optimalno je započeti liječenje dostupnim modificirajućim lijekovima u presimptomatskoj fazi. 

Djeca kojima je terapija omogućena prije razvoja kliničke slike uzrokovane propadanjem alfa motoričkih neurona kralježnične moždine, dosegla su hodanje. Najbolju prognozu imaju djeca s 3 ili više kopija SMN2 gena. 

O SMA je potrebno javno govoriti, skretati pozornost na oboljele i podizati svjesnost o ovoj bolesti koja više nije neizlječiva. Etiologija i razvoj bolesti su dobro poznati. Imamo registrirane lijekove u BiH.

U liječenje je uključena cijela obitelj uz multidisciplinarni tim liječnika i niz drugih stručnjaka. Potrebno je redovito kontrolirati funkciju disanja i potpomagati je (stroj za potpomognuto iskašljavanje, neinvazivna ventilacija). Djeca oboljela od spinalne mišićne atrofije mogu razviti tešku skoliozu te kontrakture mišića, imaju osteoporozu. Potrebna je fizikalna terapija, ortopedski nadzor i liječenje. Zbog otežanog gutanja, treba voditi računa o optimalnom kalorijskom unosu i načinu hranjenja. 

Slabost mišića za disanje dovodi do ponavljanih respiratornih infekcija i respiratornog zatajenja -najčešćeg uzroka smrti. 

Spinalna mišićna atrofija sada dostupnim lijekovima postaje kronična bolest. No, treba je otkriti na vrijeme. Jedino novorođenačkim probirom na spinalnu mišićnu atrofiju, koji trenutno u našoj zemlji radimo na dvije bolesti (fenilketonuriju i hipotireozu), možemo otkriti djecu u presimptomatskoj fazi bolesti kada mišići već počinju slabiti. Trebamo biti svjesni činjenice da je propadanje neurona ireverzibilan proces i da se propali neuroni ne mogu regenerirati. Motorički neuroni propadaju prije nego to postane klinički vidljivo. 

Presudno je započeti liječenje na vrijeme.

M-BA-00001228